介護支援専門員研修

令和6年度 介護支援専門員「再研修・更新研修（実務未経験者）」受講申込

入力する前に必ずお読みください。

受講する研修 必須

介護支援専門員証の有効期間が過ぎている者で、新たに介護支援専門員証の交付を受けようとする者
また、実務研修修了後、相当の期間を経過した者

研修終了時点で介護支援専門員証の有効期間が１年以内(R8.3.31まで)に満了する者
オンライン研修
※全日程オンライン研修となります。受講できない方のみチェックし、理由を必ず記入してください。

インターネット環境やパソコン等機器準備等、受講環境の確保ができない者に限り、会場での受講を認めます。
ただし、定員（15名）を超えた場合は実施要綱に沿って受講を決定します。
なお、極めて少人数の場合は、オンライン受講への変更をお願いします。

必須 ※姓と名の間に全角スペースを入れてください
必須 ※姓と名の間に全角スペースを入れてください（全角カタカナ）
性別 必須
生年月日 必須 年 月 日
必須 （半角数字）※ハイフンを入れてください

※ZOOMによる研修時に不具合が生じた時等の連絡に使用します
必須 （半角英数字）
※申込完了後の申込受付メール送信先・オンライン受講時の接続情報等の送信先となります
必須 （半角英数字8桁）

登録都道府県 　

介護支援専門員証有効期間満了日 必須 年 月 日
介護支援専門員業務従事年月 必須 年 ヵ月

※グループ編成の参考となりますので、必ず記載してください。
自宅住所・電話番号 必須 〒 - 　（半角数字）　郵便番号検索
都道府県

※建物の名称などが特に無い場合は記入いただかなくても結構です。
（半角数字）※ハイフンを入れてください
勤務先 必須

※現在お勤めでない場合は、直近の勤務先事業所名のみ記入してください。
- 　（半角数字）　郵便番号検索
都道府県

※建物の名称などが特に無い場合は記入いただかなくても結構です。
（半角数字）※ハイフンを入れてください

※現在お勤めでない場合は、不要
決定通知・研修資料 送付先 必須
領収書の発行 必須
※該当にチェックを入れてください。修了証明書交付時に同封します。
※受講決定通知は、受講者宛のインボイスに適応した請求書に代えることができます
該当欄にチェック 必須
※内容について虚偽の記載があった場合は受講を取り消すことがありますので上長に確認の上、入力してください。

就業法人名称：
就業先名称：

就業法人名称：
就業先名称または市町村：

就業法人名称：
就業先名称：
就業予定日： 年 月 日

就業法人名称：
就業先名称または市町村：
就業予定日： 年 月 日

※「入力内容を確認する」ボタンをクリックすると入力確認画面になります。
※入力確認画面で入力内容を確認したら「送信する」ボタンをクリックすると申込が完了します。

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